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O AVC Hemorrágico e seus tratamentos na neurologia

acidente vascular cerebral (AVC)
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O AVC Hemorrágico e seus tratamentos na neurologia

Responsável por 80% dos casos de acidente vascular cerebral (AVC), o AVC hemorrágico apresenta um considerável aumento de casos com a mudança climática. Segundo estudo realizado, o número de pacientes que sofre AVC hemorrágico cresce com a chegada de frentes frias e temperaturas baixas, principalmente na população com mais de 65 anos.

Esse rompimento de vasos sanguíneos ocorre em maior parte no interior do cérebro, denominando-se hemorragia intracerebral. Em outros casos, o sangramento acontece entre cérebro e aracnóide, chamada hemorragia subaracnóide, subtipo mais grave com alto índice de mortalidade.

No artigo a seguir, vamos acompanhar um pouco mais sobre o AVC hemorrágico, suas causas, consequências e o tratamento na neurologia. Confira!

Causas do acidente vascular cerebral 

Além da hipertensão arterial e aumento da idade, o AVC hemorrágico apresenta outras causas menos frequentes, como malformação arteriovenosa, aneurismas, distúrbios de coagulação, uso de anticoagulante ou trombolítico, sangramento de tumores, abuso de drogas, e uso crônico de antiagregantes plaquetários. Outras causas incluem:

  • Inflamação em vasos sanguíneos desenvolvida a partir de tuberculose, sífilis, vasculite, doença de Lyme, e outras;
  • Distúrbio de coagulação, como hemofilia;
  • Ferimentos na cabeça que causem danos aos vasos sanguíneos da região;
  • Tratamentos com uso de radiação para câncer de pescoço e cérebro;
  • Angiopatia amilóide cerebral;
  • Aterosclerose;
  • Arritmias cardíacas;
  • Endocardite;
  • Forame oval patente;
  • Prolapso da válvula mitral, estenose, ou outras doenças de válvulas cardíacas;
  • Vasculite;
  • Insuficiência cardíaca;
  • Infarto agudo do miocárdio.

Hematoma Intracerebral

No AVC hemorrágico, o sangramento ocorre em tecido cerebral, causando o aumento da pressão dentro do cérebro junto com edema e inchaço das estruturas locais, levando à lesão neurológica.

A causa mais frequente dos hematomas intracerebrais é devido ao pico hipertensivo não-controlado. Outras causas menos comuns são sangramentos por uso de medicamentos e malformações. 

Hemorragia Subaracnóide

Esse tipo de hemorragia está relacionada ao vazamento de sangue intracerebral em consequência da ruptura de um aneurisma intracraniano. Seus sintomas variam entre mal-estar, cefaléia intensa e desmaio devido à dor causada no momento da ruptura do aneurisma.

Fatores de Risco

A incidência maior do AVC hemorrágico se dá em homens, jovens e de meia idade, negros e asiáticos. Por isso, os fatores de risco podem aumentar de acordo com sexo, idade, etnia e região. Veja outros fatores de risco para o AVC hemorrágico:

  • Histórico familiar;
  • Hipertensão arterial;
  • Diabetes;
  • Obesidade e sobrepeso;
  • Sedentarismo;
  • Colesterol alto;
  • Fibrilação atrial;
  • Tabagismo;
  • Abuso de álcool;
  • Anormalidade em vasos;
  • Abuso de drogas ilícitas, como a cocaína;
  • História de AVC anterior;
  • Distúrbios sanguíneos;
  • Uso de medicamentos anticoagulantes.

Sintomas

Os sintomas clássicos do AVC hemorrágico giram em torno de um déficit neurológico focal súbito, que pode progredir em horas ou até minutos. Além disso, rebaixamento do nível de consciência acompanhado por náuseas, vômito, dificuldade para enxergar ou perda da visão, cefaléia e elevação da pressão arterial.

Acompanhe um pouco mais dos sintomas mais frequentes.

Cefaléia

A dor de cabeça é um dos sintomas mais comuns do AVC hemorrágico, principalmente naqueles provocados por rotura de aneurismas cerebrais. Diferente das dores habituais, a cefaléia em consequência de um AVC costuma ser súbita e forte, e pode causar mal-estar, desmaios e até coma.

Alteração na Fala e Compreensão

Durante um AVC hemorrágico, a vítima pode perceber a repentina dificuldade na fala e ao completar frases, como o contratempo ao tentar nomear objetos, falar de forma clara e também dificuldade para entender o que lhe está sendo dito.

Desvio da Boca para o Lado

Muitas vezes a própria vítima ou seu familiar acaba percebendo a alteração no rosto do indivíduo, pela fala diferente, enrolada, gerando acúmulo de saliva para o lado com menos força.

A paralisia fica evidente quando a pessoa tenta sorrir ou mostrar os dentes.

Hemiplegia

A hemiplegia pode se desenvolver de forma súbita, atingindo em diferentes graus o braço, perna, rosto, ou toda lateral do corpo.

O indivíduo percebe fraqueza nos membros afetados, com ou sem alteração da sensibilidade.

Dificuldade de Deambulação

Ao sofrer um AVC hemorrágico é comum a pessoa apresentar dificuldade para andar, apresentando tontura, desequilíbrio, dificuldades para manter-se em pé, caminhar corretamente e sensação de vertigem.

Sonolência

Quando não é identificado nenhum tipo de déficit neurológico visível, mas somente sono, o estado de coma pode estar ligado ao AVC hemorrágico.

Diagnóstico

O diagnóstico do AVC hemorrágico é realizado por meio de exames clínicos, incluindo a escala do National Institute of Health (NIHSS), escala de coma de Glasgow, e exames de imagem que identificam qual área cerebral foi afetada.

A tomografia computadorizada do crânio é o método mais utilizado e tem importante papel no diagnóstico.

Esse método permite diferenciar adequadamente o AVC entre isquêmico e hemorrágico, localizar o sangramento, suas dimensões, e eventuais deslocamentos de estruturas.

Detecta ainda aneurismas, tumores e malformações arteriovenosas. Em geral, tenta-se determinar as causas do sangramento e sua localização.

Entretanto, antes mesmo da tomografia computadorizada, é necessário realizar o exame clínico, avaliando a possibilidade do paciente receber terapia trombolítica. As condutas a serem realizadas são:

  • Exame físico, avaliando déficits neurológicos presentes, níveis de pressão arterial, temperatura, e outros;
  • Hemograma, para conhecer os níveis de glicemia e coagulação;
  • Ressonância magnética do crânio, para analisar de melhor forma a extensão e locais exatos onde ocorreu o AVC;
  • Angiografia de vasos cerebrais e pescoço, verificando a presença de aneurismas ou malformações dos vasos;
  • Ecocardiograma, para avaliar possíveis alterações em cavidades cardíacas.

Tratamento

O tratamento do AVC hemorrágico é baseado no controle das complicações de doenças pré-existentes, como diabetes, hipertensão arterial, coagulopatias, assim como o manejo adequado da hipertensão intracraniana e seus eventuais sintomas.

Nos primeiros minutos após o diagnóstico do AVC hemorrágico, a tomografia de crânio deve ser realizada. Durante esse período, a maior parte dos pacientes apresenta pressão arterial sistólica em níveis de 180, 200mmHg ou acima desse valor. 

As diretrizes mais atuais recomendam o tratamento da pressão arterial elevada, levando-a para níveis abaixo de 140-90mmHg por meio de terapia medicamentosa, e mantendo-a nesses valores. O paciente deve ser encaminhado para uma UTI de modo que seu monitoramento seja completo.

Deve-se definir o motivo do sangramento, seja relacionado à hipertensão arterial ou aneurisma, pois os tratamentos são diferentes.

Em casos em que o sangramento é de grande extensão, e o paciente apresentar-se sonolento com progressivo rebaixamento de consciência,ou mesmo em coma, é indicado uma neurocirurgia para retirada ou esvaziamento do hematoma.

O estado de sonolência faz parte do quadro em muitos casos de AVC hemorrágico, a medida mais importante nos primeiros dias é controlar a pressão arterial com medicamentos, evitando que ocorra o aumento da hemorragia.

Para pacientes com sonolência excessiva ou estado comatoso, é prudente realizar a proteção da deglutição, introduzindo sonda nasal para alimentação e intubação orotraqueal.

Em pacientes em que a cirurgia não é indicada, deve-se estabilizar a pressão arterial, monitorar PIC, temperatura, sistema cardíaco e respiratório em UTI, tomografias, e aguardar a absorção do sangue extravasado.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico para este tipo de AVC irá depender do volume e localização do hematoma, presença de sangue em ventrículos e quadro clínico do paciente. Veja algumas recomendações sobre o manejo cirúrgico do AVC hemorrágico:

  • Pacientes com hemorragia cerebelar menor que 3 cm apresentando deterioração neurológica, hidrocefalia ou compressão tronco encefálico devem ser submetidos à cirurgia com urgência;
  • Pacientes com hematomas lobares com 1 cm ou menos de distância da superfície cortical, deve ser considerado a realização de evacuação do hematoma por craniectomia convencional.

Complicações

O AVC hemorrágico deve receber diagnóstico e tratamento o quanto antes devido aos riscos de complicações. Quando isso não é possível, pela demora em buscar atendimento médico, algumas sequelas podem permanecer.

Paralisias

É comum pacientes passarem os primeiros dias pós-AVC com hemiplegia, e, mesmo com sua recuperação, há risco de que a movimentação fique limitada.

Por esse motivo, é essencial que o paciente não permaneça deitado o tempo todo, mesmo em sua estadia no hospital.

Disfagia Orofaríngea

A incidência dessa complicação em pacientes que sofreram AVC é de 42 a 67%, aumentando o risco de complicações pulmonares como aspiração de saliva ou alimentos, desidratação, desnutrição, hospitalização prolongada, e morte. Pode causar de pneumonia aspirativa até edema pulmonar neurogênico.

Déficit Sensitivo

A perda da sensibilidade no lado afetado pelo AVC quando a área responsável por interpretar esse estímulo é lesionada. O primeiro ano após o acidente apresenta grandes chances de melhora, assim como atividades que possam estimular na recuperação. 

Afasia

A afasia surge quando o AVC afeta a área do cérebro correspondente à linguagem. Essa complicação é comum, assim como a perda da comunicação e entendimento de uma mensagem. O trabalho com um fonoaudiólogo é fundamental para a reabilitação. 

Déficit de Memória

O déficit de memória geralmente é uma perda secundária, inserida em um contexto de outras perdas. Seu sintoma depende da área do cérebro afetada, mas em geral, o indivíduo perde a capacidade de se recordar de eventos recentes.

Lesões em Tronco Cerebral

As lesões no tronco cerebral podem deixar sequelas graves e até mesmo levar o indivíduo à morte, dependendo da extensão da lesão. Além disso, pacientes com esse tipo de sequela podem apresentar paralisia em ambos lados, estrabismo e dificuldade de deglutição.

Alterações Comportamentais

As alterações comportamentais são ocasionadas por uma lesão na parte frontal do cérebro, muito comum em vítimas de AVC. O indivíduo apresenta quadros de agitação, apatia, passando por explosões de raiva e perda de iniciativa.

Depressão

A depressão atinge 30% dos pacientes que sofreram AVC, principalmente naqueles atingidos por uma lesão no hemisfério esquerdo do cérebro. Os sintomas são iguais a depressão comum, incluindo tristeza, transtornos alimentares, sono inadequado, e outros.

Transtorno do Estresse Pós-Traumático

Um em cada 4 pacientes que sofreram AVC, desenvolveram estresse pós-traumático. Sintomas que ajudam a identificar esse problema são pesadelos, evitar lembranças do evento, hipertensão e frequência cardíaca elevada.

Reabilitação

A reabilitação do paciente que sofreu um AVC hemorrágico é um processo que visa recuperar de forma precoce os déficits, reintegrando a vida em comunidade com o melhor resultado possível, e qualidade de vida. As metas da reabilitação desses pacientes são: 

  • Prevenir complicações físicas ou cognitivas secundárias;
  • Reduzir déficits sensoriais, motores e cognitivos;
  • Compensar a adaptação às incapacidades físicas e cognitivas;
  • Aproveitar ao máximo o potencial residual das funções corpóreas;
  • Reaprender, mudar e reformular e se reintroduzir na esfera social;
  • Gerar independência e qualidade de vida para pacientes e familiares.

Para que tais metas sejam alcançadas é preciso contar com uma equipe médica interdisciplinar capacitada e dedicada ao paciente. Uma parte importante dessa reabilitação deve ocorrer ainda no hospital, de forma que o paciente se adapte com mais facilidade a sua nova situação, restabelecendo sua mobilidade, habilidade funcional e independência física e psíquica.

O processo é iniciado quando pressão arterial, respiração e batimento cardíaco se estabilizam após o acidente.

Outra das principais metas é evitar a espasticidade, deformidades que começam a se formar devido ao permanecimento em posturas erradas pela dificuldade de movimentação.

Algumas técnicas utilizadas na reabilitação ajudam a recuperar o membros lesionados e seus movimentos.

A reabilitação pode ser feita em Centros Especializados em Reabilitação (CERS), que contam com acompanhamento fonoaudiológico, nutricional, fisioterapêutico e terapêutico.

Além disso, o tratamento pós-AVC envolve impedir que o episódio se repita. Mudanças no estilo de vida do paciente são indicadas, como:

  • Abandonar o cigarro;
  • Diminuir o uso de bebidas alcoólicas;
  • Manter-se em um peso saudável;
  • Praticar exercícios diariamente;
  • Manter dieta equilibrada;
  • Fisioterapia contínua.

Prevenção contra o AVC Hemorrágico

Vimos que são muitos os fatores de risco que contribuem para o aparecimento do AVC hemorrágico, e alguns deles não podem ser modificados, como idade, sexo e etnia.

No entanto, outros podem ser diagnosticados e tratados, como a hipertensão arterial, diabetes, cefaléia, doenças cardíacas, uso de anticoncepcionais, sedentarismo, e obesidade. 

Reduzir o Sal

O sal é um dos grandes vilões da hipertensão arterial. Segundo a Organização Mundial de Saúde (ONU), a recomendação do consumo máximo diário de sal é de 5 gramas, o equivalente a uma colher de chá.

Praticar Atividades Físicas

O sedentarismo é outro fator de risco para o AVC hemorrágico, por isso, é importante a prática de atividades físicas. Para deixar de ser sedentário, basta caminhar 10 mil passos ao dia, do horário em que se levantar até a hora de deitar.

Abandonar o Cigarro

O vício de fumar aumenta os fatores de risco não só para um AVC, mas também para doenças cardíacas, pulmonares, vasculares, e outras. É importante abandonar o vício na intenção de melhorar a qualidade de vida.

Diminuir Gordura Abdominal

A circunferência abdominal maior que 80 cm em homens e 88 cm em mulheres, eleva o risco para doenças cardiovasculares. Manter-se no peso ideal é tão importante quanto os outros meios de prevenção.

Ter uma Alimentação Saudável

Ingerir uma dieta rica em frutas, verduras, legumes, carboidratos integrais e pouca gordura saturada, ajuda a diminuir os índices do LDL e a controlar a glicemia, combatendo o diabetes e auxiliando na obesidade.

Diminuir o Consumo de Álcool

Diversos estudos apontaram que a média diária superior a 2 doses de bebida alcoólica para homens e 1 dose para mulheres pode gerar graves danos à saúde em um futuro próximo.

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