O exame de anamnese é uma etapa extremamente importante para que o médico compreenda a real situação dos pacientes. Antes de apresentar o diagnóstico final, algumas observações em relação ao histórico do paciente são necessárias. Tratam-se de informações fundamentais para a construção de uma análise mais assertiva e fidedigna do indivíduo. Esses dados e informações só podem ser coletadas através da realização do exame de anamnese.

O que é o exame de anamnese?

Para que o médico tenha total ciência sobre o estado de saúde do paciente, ele precisa estar munido de informações. Além do indispensável exame físico, o exame de anamnese traz dados essenciais sobre o paciente. Enquanto o primeiro trabalha com critérios objetivos e científicos, o segundo atua baseado em testemunhos do próprio indivíduo.

O exame físico, que pode ser das mais variadas naturezas, aponta questões características do organismo. Já o exame de anamnese assinala quais são as principais queixas e reclamações da própria pessoa que é interrogada. Reunidas, essas avaliações fazem parte do rol de exames clínicos, imprescindíveis para um diagnóstico mais preciso.

Neste sentido, o exame de anamnese, na prática, nada mais é que uma entrevista prévia que o médico realiza. Essa análise subjetiva ocorre durante a consulta, e pode acontecer antes mesmo dos pedidos de exames físicos serem feitos. Aliás, muitos exames só são solicitados após a realização da anamnese do paciente.

O exame de anamnese possui duas metodologias diferentes, porém interdependentes e complementares. As técnicas são:

• Interrogatório cruzado: que ocorre a partir da interação do médico com o paciente, numa técnica de entrevistas de perguntas e respostas. O médico examinador conduz a consulta através de perguntas, obtendo do paciente suas impressões pessoais acerca de si mesmo;

• Técnica da Escuta: Diferentemente da primeira, a escuta acontece do paciente para o médico examinador. Ou seja, aquele relata suas impressões ao profissional de saúde, relatando suas queixas, preocupações pessoais, sinais e sintomas.

Além das informações sobre as sensações do estado de saúde próprio, outros dados mais básicos devem constar no exame também. Nome completo, idade, contatos e histórico médico pessoal e familiar e de cirurgias são alguns exemplos. Caso o indivíduo avaliado tenha alguma doença congênita, alergias ou faça uso de medicamentos, ele também deve relatar.

Atributos do médico que realiza o exame de anamnese

Conforme dissemos, o exame clínico eficiente é a soma do exame físico com o exame de anamnese. E para que este seja feito com prudência, garantindo funcionalidade ao médico e paciente, existem metodologias a serem seguidas.

Primeiramente, é fundamental que o médico, enfermeiro ou outro profissional de saúde que fizer o exame tenha a habilidade para tal. Isso significa dizer que algumas características específicas são necessárias para se constituir a base do diagnóstico do paciente. Esses atributos acompanham o profissional que almeja realizar um bom exame clínico e apresentar um resultado eficaz. 

Além dos conhecimentos básicos sobre diversas doenças, a capacidade de observação é essencial. O examinador precisa ainda ser dotado de profundo apuramento dos sentidos, bem como bom senso, critério e discernimento.

Os atendimentos realizados em clínicas, hospitais e consultórios devem apresentar, antes de tudo, o exame de anamnese. Independentemente da queixa relatada, da idade ou do gênero do paciente, essa avaliação é indispensável.

Passo a passo do exame de anamnese

Diante do que foi exposto até o momento, chegamos à conclusão que o interrogatório de anamnese não é simples de ser feito. Apesar de extremamente importante, o exame de anamnese deve seguir padrões e metodologias específicas para ser eficiente.

O examinador precisa observar a hierarquia dessas etapas, com o intuito de garantir que o resultado do exame seja correto. A ordem estrutural da entrevista deve ser a seguinte:

1. Identificação do paciente;
2. Queixas principais;
3. H.D.A – História da doença atual;
4. História médica;
5. Antecedentes de casos na família;
6. Hábitos e rotinas do paciente.

A partir de agora, vamos tratar sobre cada um desses passos com mais detalhes e seus respectivos pormenores.

Identificação do paciente

As informações básicas do paciente são fundamentais e devem ser tomadas antes mesmo do início da consulta. Nome completo, data de nascimento, endereço, formas de contato, estado civil, sexo e gênero, etnia e cor da pele.

Além destes, outros dados também podem ser determinantes para a assertividade do diagnóstico. A profissão do indivíduo e a sua origem podem ser informações importantes. A primeira, porque pode indicar algum sintoma ou uma patologia ligada diretamente a ela. Já a segunda, pode responder algumas dúvidas quanto aos indícios de dores e outros sintomas. O lugar onde o paciente reside e trabalha, se ele viajou recentemente ou visitou áreas de risco igualmente apontam sinais.

Queixas principais

Qual é a principal razão — ou as principais razões — que fez aquela pessoa a buscar os profissionais e serviços de saúde? Dores e incômodos, anomalias, indícios de anormalidades, e outros sintomas devem ser relatados. 

Em muitos casos o indivíduo não consegue ser preciso em relação àquilo que ele está passando. Nestes casos, o médico pode — e deve — ajudar o indivíduo no seu testemunho, facilitando a compreensão das queixas. Por isso mesmo já elencamos algumas características que o examinador deve possuir. 

H.D.A – História da Doença Atual

O relato do histórico das manifestações da doença é uma das partes mais importantes do exame de anamnese. É neste momento que o médico descobre alguns dos pontos fundamentais da queixa. O indivíduo pode fazer a descrição do início da doença, além de testemunhar acerca do seu desenvolvimento com o passar dos tempos. Ele também deve relatar se os sintomas progrediram ou regrediram após o início do tratamento. 

Lembrando que o médico pode utilizar as duas técnicas de entrevista concomitantemente. Caso o paciente não consiga relatar seu histórico com precisão, o examinador pode fazer alguns questionamentos. Desta forma, o profissional de saúde contribui para que o paciente lembre-se de alguns detalhes. Caso seja necessário, algumas perguntas podem ser feitas ao paciente durante esse processo do atendimento. Questionamentos como “Quando esse quadro teve início”; “Onde começou?”; e “Como começou?” são alguns exemplos.

História médica

Outra etapa do exame de anamnese que merece muita atenção é o histórico médico do paciente. Este estágio serve para que tanto o médico quanto o paciente tenham a certeza de que o tratamento não colocará o indivíduo em risco. Portanto, é aqui que são apresentadas as doenças de ordem sistêmica do paciente. Ele também deve revelar se esta fazendo uso de medicamentos e, em caso positivo, quais são eles. Alguns fármacos, quando utilizados juntos, podem prejudicar o tratamento ou colocar o paciente em risco.

Com essas informações, o médico pode indicar qual o melhor tratamento a ser seguido, para alcançar melhores resultados. O objetivo é sempre levar em consideração a qualidade de vida, o estado geral do paciente e o seu bem-estar. 

Antecedentes de casos na família

Não menos importante são os relatos de doenças congênitas ou hereditárias na família. Nesta fase, o médico deve conhecer o estado de saúde dos parentes mais próximos da pessoa. Aqui podemos destacar, principalmente, os familiares com ligação direta e consanguínea, como pais, irmãos, avós, cônjuges e filhos. Esta análise pode apontar eventuais doenças hereditárias, que podem ser o motivo ou a origem dos sintomas. Além disso, a partir dos relatos, o médico pode prescrever tratamento para elas também, se for o caso.

Hábitos e rotinas do paciente

Por fim, o exame de anamnese também trabalha com as informações sobre os hábitos do paciente. Sua rotina de vida, incluindo horas de trabalho e de descanso, sua alimentação e nível de estresse. 

Conhecer os hábitos do paciente pode ajudar muito o médico a encontrar as possíveis causas de uma doença. Com essas informações em mãos, o profissional de saúde tem a capacidade de fundamentar um diagnóstico mais preciso. Após diagnosticar, a próxima etapa é indicar o tratamento e elaborar o prognóstico. 

Esta é uma fase onde a transparência por parte do paciente é extremamente importante. Todos os hábitos devem ser relatados pelo paciente, incluindo os nocivos que serão atentamente registrados pelo médico. Fumar, ingerir bebidas alcoólicas e fazer uso de medicamentos ou outras drogas, por exemplo, podem prejudicar o tratamento.

Sendo assim, eles necessariamente precisam ser verificados. Quanto maior a riqueza de detalhes que o paciente fornecer, melhores serão as respostas para encontrar um tratamento adequado.

A importância do exame de anamnese

A partir desta leitura, é possível saber conhecer o exame de anamnese, sua importância para o paciente e para o médico. Este é um primeiro exame, que merece total atenção para que o diagnóstico seja realizado da maneira mais coerente para o paciente.

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